Bitte die Felder vollständig ausfüllen und den Antrag unterschrieben an uns senden. Fax: (03371) 629222 Post: Wirtschaftsjunioren Teltow-Fläming bei der Industrie- und Handelskammer Potsdam RegionalCenter Teltow-Fläming Poststraße 8 14943 Luckenwalde
	ANTRAG AUF AUFNAHME zu den Wirtschaftsjunioren Teltow-Fläming
	Name, Vorname Unternehmen Stellung im Unternehmen Firmenanschrift Straße Hausnummer PLZ Ort Telefon/ Fax dienstlich e-Mail dienstlich Privatanschrift Straße, Hausnummer PLZ Ort Telefon/ Fax privat e-Mail privat Geburtsdatum   Hiermit erkenne ich die Satzung der Wirtschaftsjunioren Teltow-Fläming an.   .......................................................................................... OrtDatumUnterschrift Teilnahmeerklärung zum Lastschrifteinzugsverfahren Hiermit ermächtige ich die Wirtschaftsjunioren Teltow-Fläming widerruflich, den Mitgliedsbeitrag von meinem Konto einzuziehen. Sollte das Konto keine ausreichende Deckung aufweisen, ist die Bank nicht zu Einlösung verpflichtet. Kontoinhaber Kontonummer Kreditinstitut Bankleitzahl .......................................................................................... OrtDatumUnterschrift Verfügungsberechtigter Fenster schließen